의료 청구 프로세스 단계별 안내

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1단계: 환자 등록 및 접수

모든 청구 주기는 환자가 방문하기 전에 시작됩니다. 정확한 등록(이름, 생년월일, 주소, 보험)이 기초입니다. 여기서 생긴 오류는 이어져 몇 주 또는 몇 달 후 반려, 자격 확인 실패, 청구 분쟁을 일으킵니다. 예약 시 확인하고 접수 시 다시 확인하십시오.

2단계: 보험 자격 확인

예약 전에 270/271 전자 자격 조회로 보장 내용을 확인하십시오. 유효한 보장, 공제액과 본인 부담금을 확인하고, 승인 요건을 알려 주며, 급여 조정 문제를 드러냅니다. 이 단계를 건너뛰는 병의원은 청구 거부율이 높고 청구 분쟁이 더 많습니다.

3단계: 임상 문서 및 수가 입력

진료 후 제공자는 제공한 서비스, 진단, 그 근거가 된 임상적 판단을 문서화합니다. 문서는 코드와 의학적 필요성을 뒷받침할 만큼 완전하고 구체적이어야 합니다. 이후 자격을 갖춘 코더가 이를 ICD-10, CPT 및 필요한 HCPCS Level II 코드로 변환하여 지급자에게 제출할 수가를 만듭니다.

4단계: 청구 스크러빙 및 제출

전송 전에 청구는 지급자별 규칙, NCCI 묶음 편집, CMS 컴플라이언스 요건에 따라 모든 항목을 검증하는 스크러빙을 거칩니다. 실패한 청구는 반려된 후가 아니라 제출 전에 수정됩니다. 정확한 청구는 직접 EDI로 전자 전송되며, 수신 확인 추적으로 24시간 이내 수신을 확인합니다.

5단계: 지급자 심사 및 지급 내역

지급자는 환자의 급여와 계약 요율을 적용하여 심사 결정을 내립니다. 지급된 청구는 지급액과 계약상 조정액을 보여 주는 전자 지급 내역서(ERA) 또는 급여 설명서(EOB)를 생성합니다. 거부되거나 과소 지급된 청구는 즉시 정정 후 재제출하거나 정식 이의 신청이 필요합니다.

6단계: 수납 처리 및 대사

보험과 환자의 모든 수납은 받은 날 정확한 계정에 처리해야 합니다. ERA 파일은 가능한 한 전자적으로 처리합니다. 모든 지급은 계약 수가표와 대조하여 과소 지급을 찾아냅니다. 남은 환자 잔액은 환자 계정으로 이동합니다.

7단계: 환자 수금

잔액에 대한 환자 명세서가 발송되고, 이어서 이메일, SMS, 전화로 순차적인 안내가 이루어집니다. 온라인 포털과 분할 납부 계획은 환자가 잔액을 신속히 해결하도록 돕습니다. 진료 시점에 본인 부담금과 공제액을 수납하면 30일을 넘기는 환자 A/R이 줄어듭니다.

8단계: 보고 및 지속적 개선

효과적인 관리에는 순수금률, 최초 제출 정상 처리율, A/R 일수, 청구 거부율, 수가 입력 지연을 모니터링하는 것이 필요합니다. 월간 보고로 추세를 파악하고, 수익 누수가 반복되지 않도록 시정 조치를 이끌어냅니다.

핵심 요약

프로세스 한눈에 보기: 담당, 입력, 산출물

방문 전: 등록 및 자격 확인 체크리스트

1. 완전한 인적 사항 확보법적 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 보증인 정보. 작은 불일치도 초기 반려를 일으킵니다.
2. 보험 정보 확보지급자, 가입자 ID, 그룹 번호, 가입자 및 관계, 보조 보장. 카드를 촬영하십시오.
3. 270/271 자격 확인 실행진료일의 보장 여부, 플랜 유형, 본인 부담금, 공동 부담금, 남은 공제액을 확인하십시오.
4. 의뢰 및 승인 규정 확인필요한 승인 번호, 승인된 코드, 단위, 날짜를 기록하십시오.
5. 환자 부담액 추산자격 데이터를 바탕으로 환자 부담액을 추산하여 접수 전 또는 접수 시에 안내하십시오. 무보험 또는 자비 부담 환자는 연방 규정에 따라 성실 추정서를 받을 권리가 있을 수 있으므로 현행 요건을 확인하십시오.

수가 입력과 코딩: 청구를 뒷받침 가능하게 만들기

수가 입력은 임상 업무가 청구 가능한 데이터가 되는 단계입니다. 누락된 수가는 지급자에게 도달하지 못하고, 근거 없는 수가는 컴플라이언스 위험을 만듭니다. 유용한 통제 방법은 다음과 같습니다. 일일 일정과 청구된 진료를 대조하고, 미완료 또는 미서명 기록을 추적하며, 비정상적인 코드 조합은 두 번째 검토자에게 보냅니다.

코더는 ICD-10-CM, CPT, HCPCS Level II 코드를 선택하고 각 서비스를 이를 정당화하는 진단과 연결합니다. 평가 및 관리 서비스의 경우 현행 지침은 보통 진료일의 의학적 의사결정 또는 총 소요 시간으로 방문 수준을 선택하도록 허용하므로, 문서에 사용한 근거가 나타나야 합니다.

청구 스크러빙 및 제출: 확인 항목

• 환자 및 가입자 데이터가 지급자 기록과 일치합니다.
• 제공자 식별자가 정확합니다. 시술 및 청구 NPI, 필요한 경우 택소노미, 세금 ID.
• 진단 코드가 진료일에 유효하고 구체적입니다.
• CPT 또는 HCPCS 코드, 수정자, 단위, 진료 장소가 유효하며 일관됩니다.
• NCCI 시술 간 편집과 의학적으로 있을 수 없는 편집이 준수됩니다.
• 필요한 경우 승인 및 의뢰 번호와, 보조 청구의 경우 주 지급자 정보가 포함되어 있습니다.

청구는 보통 클리어링하우스를 통해 837 거래로 전자 제출됩니다. 두 가지 초기 응답이 예상됩니다. 파일에 대한 기술적 확인 응답과, 각 청구의 수락 또는 반려 여부를 알리는 청구 단위 확인 응답입니다. 반려는 당일 처리하십시오. 반려된 청구는 지급자의 지급 기한이 시작되지 않은 상태입니다.

제출 이후: 지급 내역서 읽기

지급자는 각 청구의 청구액, 허용액, 지급액, 조정액을 보여 주는 전자 지급 내역서(835) 또는 종이 EOB를 반환합니다. 각 조정에는 그룹 코드와 사유 코드가 있습니다.

수납 처리, 대사, 후속 관리

1. 수납과 조정을 표시된 그대로 처리각 줄을 청구 및 서비스와 대조하십시오. 그룹 코드를 확인하지 않고 조정액을 상계하거나 환자에게 청구하지 마십시오.
2. 지급액과 예상 상환액 비교계약 요율과 다른 지급을 표시하십시오.
3. 입금 대사각 지급 내역서의 처리 합계는 은행 입금액 또는 EFT와 같아야 합니다. 차이는 즉시 조사하십시오.
4. 청구 거부를 작업 목록으로 전달각 청구 거부에 사유, 기한, 다음 조치를 지정하십시오.
5. 보조 청구 및 환자 명세서 발송주 지급 정보를 포함해 보조 청구를 보낸 다음, 남은 부담액에 대해서만 환자에게 청구하십시오.

프로세스 측정

이 지표들을 함께 검토하십시오. A/R 일수는 양호한데 순수금률이 하락한다면 지급은 빠르지만 조기 상각이 있다는 뜻일 수 있습니다.

흔한 프로세스 실패