장점 1: 상당한 비용 절감
자체 청구팀을 운영하려면 급여, 복리후생, 급여세, 유급휴가, 교육, 소프트웨어, 클리어링하우스 수수료, 이직, 관리 간접비가 발생하므로 총비용이 예상을 넘을 수 있습니다. 외주 청구는 수금액의 일정 비율 또는 정액으로 책정되므로, 계약서의 총비용과 성과 지표를 함께 비교하십시오.
장점 2: 숙련된 전문 인력 즉시 활용
숙련된 코더와 청구 담당자를 한 명 채용하는 것도 비용이 많이 들며, 진료과와 지급자(보험사)에 정통한 전체 팀을 갖추기는 대부분의 독립 병의원에 어렵습니다. 외주를 활용하면 채용 부담 없이 CPC, 청구 전문가, A/R 분석가를 바로 활용할 수 있습니다.
장점 3: 더 높은 수금률
전문 외주 청구를 이용하는 병의원이 일반 직원이 자체 청구하는 병의원보다 더 많이 수금한다는 연구 결과가 있습니다. 그 요인은 숙련된 코딩과 사전 검증에 따른 높은 최초 통과 청구율, 체계적인 청구 거부 관리, 가장 큰 잔액뿐 아니라 모든 미결 잔액에 대한 A/R 후속 조치입니다.
장점 4: 자본 투자 없이 이용하는 특화 기술
선도적인 RCM 기업은 클리어링하우스 연결, 청구 사전 검증 엔진, 자동 자격 확인, ERA 처리 도구, 대시보드에 많은 투자를 합니다. 파트너는 이를 직접 라이선스를 구매하는 비용의 일부만으로 제공하며, 운영할 전문성도 갖추고 있습니다.
장점 5: 인력 리스크 없는 확장성
새 의료진, 지점 또는 서비스 라인이 늘어 병의원이 성장하면 청구량도 늘어납니다. 자체 운영 시에는 직원을 더 채용하고 교육해야 합니다. 파트너의 처리 역량은 귀하와 함께 확대되며, 채용 지연이나 업무 중단이 없습니다.
장점 6: 규정 준수 및 감사 리스크 감소
HIPAA 준수, OIG 지침 준수, Medicare 청구 규정, 지급자별 LCD/NCD 요건은 모두 귀하의 청구 업무에 실질적인 의무를 부과합니다. 신뢰할 수 있는 파트너는 모든 해당 요건을 최신 상태로 파악하고, 모든 프로세스에 규정 준수를 반영하며, 귀하를 대신해 제출하는 청구의 정확성과 무결성에 책임을 지므로 귀하의 직접적인 노출 위험이 줄어듭니다.
장점 7: 환자 진료에 집중
가장 가치 있지만 수치화하기 가장 어려운 장점은 되돌려 받는 시간입니다. 전문가가 청구를 관리하면 직원은 환자 진료, 일정 관리, 환자 경험, 병의원 성장에 집중할 수 있습니다.
자체 운영 대 외주: 비교해야 할 비용 요인
비율만으로는 결정할 수 없습니다. 양쪽의 모든 비용과 성과가 수익에 미치는 영향을 계산하십시오. 비용과 결과는 진료과, 지급자 구성, 물량에 따라 다르므로 귀하의 실제 수치를 사용하십시오.
| 비용 요인 | 자체 운영 | 외주 |
|---|---|---|
| 인건비 | 청구 담당자, 코더, 관리자의 급여, 복리후생, 급여세, 초과근무 수당, 유급휴가 | 수수료에 포함됨: 수금액의 일정 비율, 건당 수수료 또는 정액 수수료 |
| 이직 및 업무 공백 | 채용, 신규 교육, 퇴사나 부재 시 발생하는 업무 공백 | 업체가 인력 배치와 대체 인력을 담당 |
| 소프트웨어 | 진료 관리 라이선스, 클리어링하우스, 사전 검증 도구, 자격 확인 및 ERA 도구 | 대체로 포함되지만, 일부 업체는 클리어링하우스 또는 소프트웨어 비용을 별도로 청구합니다 |
| 교육 및 자격 | 코딩 교육, 지급자 규정 업데이트, 규정 준수 | 업체의 책임이지만 자격 보유 여부를 확인하십시오 |
| 관리 시간 | 소유주 또는 사무장이 보고서를 감독하고 검토하는 시간 | 줄어들지만 업체에 대한 관리 감독은 여전히 필요합니다 |
| 수익에 미치는 영향 | 청구 거부율, 청구 지연, A/R 후속 조치의 철저함에 따라 달라집니다 | 업체의 프로세스와 귀하의 데이터 품질에 따라 달라집니다 |
| 전환 및 종료 | 확장 시 채용 및 시스템 변경 | 시작 시 온보딩 작업, 그리고 계약 종료 시 데이터와 프로세스 인계 |
공정하게 비교하는 방법. 연간 자체 청구 총비용(인건비, 복리후생, 소프트웨어, 클리어링하우스, 교육, 관리 시간)을 합산하여 연간 수금액으로 나눈 뒤, 모든 별도 청구 비용을 포함한 업체의 총 수수료와 비교하십시오. 그런 다음 가격만이 아니라 동일한 지표로 성과를 비교하십시오.
외주가 적합한 경우와 그렇지 않을 수 있는 경우
- 대체로 적합한 경우: 청구팀이 없는 중소 규모 병의원, 직원 이직이 잦은 곳, 의료진이나 지점을 늘리는 그룹, 청구 거부와 A/R 연체가 늘고 있는 곳.
- 덜 적합할 수 있는 경우: 이미 목표를 달성하는 강력한 청구팀이 있는 병의원, 또는 모든 환자 응대를 세밀하게 통제해야 하는 곳. 청구 거부와 A/R만 외주로 맡기는 등의 하이브리드 모델도 선택할 수 있습니다.
청구 업체를 평가하는 방법
- 목표와 기준선 정의기준선으로 6~12개월 치의 A/R 일수, 청구 거부율, 정확한 청구율, 순수금률, 청구 지연 일수를 확보하십시오.
- 진료과 적합성으로 후보 선정귀하의 진료과, EHR, 주요 지급자에 대한 경험이 있는지 확인하십시오.
- 서면 제안서 요청전체 수수료 일람표, 서비스 범위, 별도 청구 비용을 요구하십시오.
- 레퍼런스 확인비슷한 병의원에 문제가 생겼을 때 어떻게 되었는지 물어보십시오.
- 샘플 보고서 검토실제 월간 보고서와 대시보드를 보여 달라고 요청하십시오.
- 규정 준수 검토BAA, 보안 관행, 자격을 확인하십시오.
- 계약 협상 및 전환 계획 수립서명 전에 KPI, 보고, 온보딩 일정에 합의하십시오.
모든 업체에 물어봐야 할 질문
- 저희 계정은 누가 담당합니까? 직원입니까, 외부 계약자입니까? 그리고 어디에서 근무합니까?
- 코더는 어떤 자격을 보유하고 있으며, 품질은 어떻게 감사합니까?
- 자격 확인, 사전 승인, 청구 거부, 이의 신청, 청구서 발송은 어떻게 처리합니까?
- 월간 보고서에는 무엇이 포함되며, 청구 건별 상세 내역과 지급 내역서를 볼 수 있습니까?
- 수수료는 어떻게 받으며, 회수금, 환불, 재청구 건에 대한 수수료는 어떻게 됩니까?
- 어떤 시스템에서 작업하며, 저희가 전체 데이터 접근 권한을 유지합니까?
- 과소 지급 탐지와 계약 대비 차이는 어떻게 처리합니까?
- 상각이나 이의 신청에 대해 의견이 다를 때는 어떻게 됩니까?
- 침해 또는 사고 대응 절차는 어떠하며, 얼마나 빨리 통지합니까?
중요한 계약 조건
- Business Associate Agreement(BAA): PHI를 공유하기 전에 서명합니다.
- 데이터 소유권: 모든 청구, 지급 내역, 환자 및 재무 데이터는 병의원이 소유하며, 업체는 서비스 수행을 위해서만 보관합니다.
- 시스템 접근 권한: 지급자 등록, 클리어링하우스 계정, 포털 자격 증명은 귀하의 명의로 하거나, 귀하가 관리자 권한을 유지합니다.
- 수수료의 명확성: 비율이 적용되는 대상(수금액 대 청구액), 환불 및 환수 시 수수료 처리, 설정비, 소프트웨어 비용, 청구서 발송 비용.
- 계약 기간 및 해지: 계약 기간, 자동 갱신, 통지 기간, 사유에 의한 해지.
- 종료 및 인계: 사용 가능한 형식으로 데이터 반환, 합의된 기간 동안 미결 A/R에 대한 지속 작업, 다음 업체와의 협조.
- 책임 및 보험: 오류에 대한 책임, 업체 과실로 인한 과징금, 사이버 보험.
- 하도급 및 해외 업무: PHI를 다루는 모든 사람에 대한 공개와 BAA 의무 전달.
서면으로 명시해야 할 KPI 및 SLA
아래 목표는 일반적으로 인용되는 벤치마크이며 보장이 아닙니다. 귀하의 진료과와 지급자에 맞는 값에 합의하십시오.
| 지표 | 측정 방법 | 일반적인 방향 또는 목표 |
|---|---|---|
| 정확한 청구율 | 최초 통과 승인 청구 수를 제출 청구 수로 나눈 값 | 일반적으로 95% 이상을 목표로 인용합니다 |
| 최초 청구 거부율 | 거부된 청구 수를 제출 청구 수로 나눈 값 | 일반적으로 5% 미만을 목표로 인용합니다 |
| A/R 일수 | 전체 A/R을 일평균 청구액으로 나눈 값 | 일반적으로 진료과에 따라 35일 미만을 목표로 인용합니다 |
| 순수금률 | 지급액을 수금 가능 금액(청구액에서 계약상 조정액을 뺀 금액)으로 나눈 값 | 일반적으로 95% 이상을 목표로 인용합니다 |
| 청구 지연 | 진료일부터 청구 제출까지의 일수 | 서비스 유형별로 일수를 설정 |
| 청구 거부 대응 시간 | 청구 거부 접수부터 이의 신청 또는 수정까지의 일수 | 명확한 SLA 설정 |
| 보고 | 정해진 날짜까지 월간 보고서 제출 | SLA에 명시 |
주의해야 할 신호
- 데이터를 보기도 전에 결과를 보장하거나 증가를 약속함
- BAA 서명을 꺼리거나 PHI가 어디에 저장되고 누가 접근할 수 있는지 설명하기를 꺼림
- 모호한 보고서 또는 청구 건별 데이터 접근 불가
- 업체가 귀하의 클리어링하우스 또는 지급자 계정을 통제하며 관리자 접근을 거부함
- 장기 자동 갱신 조건, 과도한 해지 수수료, 데이터 반환 조항 없음
- 불명확한 수수료와 많은 별도 청구 비용
- 지정된 계정 관리자가 없거나 자격을 갖춘 코더가 없음
- 서둘러 서명하도록 압박함
핵심 요약
- 자체 운영의 총비용을 업체의 총 수수료와 비교하고, 가격만이 아니라 성과를 비교하십시오.
- 업체를 평가하기 전에 기준선을 설정하십시오.
- BAA, 데이터 소유권, 시스템 접근 권한, 종료 계획을 반드시 확보하십시오.
- KPI, 보고, 대응 시간을 계약에 포함하십시오.
- 모호한 답변과 결과 보장은 경고 신호로 보십시오.