Bước 1: Đăng ký và tiếp nhận bệnh nhân
Mỗi chu trình lập hóa đơn bắt đầu trước khi bệnh nhân bước vào. Đăng ký chính xác (tên, ngày sinh, địa chỉ, bảo hiểm) là nền tảng. Lỗi ở đây lan rộng, gây ra bác bỏ, sai điều kiện bảo hiểm và tranh chấp hóa đơn vài tuần hoặc vài tháng sau. Hãy xác minh khi đặt lịch và xác nhận khi làm thủ tục tiếp đón.
Bước 2: Xác minh điều kiện bảo hiểm
Trước cuộc hẹn, hãy xác minh quyền lợi qua yêu cầu điều kiện bảo hiểm điện tử 270/271. Yêu cầu này xác nhận quyền lợi còn hiệu lực, khoản khấu trừ và đồng thanh toán, đánh dấu các yêu cầu ủy quyền và phát hiện vấn đề phối hợp quyền lợi. Các phòng khám bỏ qua bước này có tỷ lệ từ chối thanh toán và tranh chấp hóa đơn cao hơn.
Bước 3: Hồ sơ lâm sàng và ghi nhận chi phí
Sau buổi khám, nhà cung cấp ghi lại các dịch vụ đã thực hiện, chẩn đoán và các quyết định lâm sàng đằng sau. Hồ sơ phải đầy đủ và đủ cụ thể để hỗ trợ các mã và sự cần thiết về y khoa. Sau đó, đội ngũ mã hóa có trình độ chuyển hồ sơ thành mã ICD-10, CPT và bất kỳ mã HCPCS Cấp II cần thiết, tạo ra khoản chi phí được nộp cho bên chi trả.
Bước 4: Kiểm tra claim và nộp claim
Trước khi truyền đi, claim được kiểm tra để xác thực từng thành phần theo quy tắc riêng của bên chi trả, quy tắc gộp mã NCCI và yêu cầu tuân thủ của CMS. Claim không đạt được sửa trước khi nộp, không phải sau khi bị bác bỏ. Claim hợp lệ được gửi điện tử qua EDI trực tiếp, kèm theo dõi xác nhận để xác nhận đã tiếp nhận trong vòng 24 giờ.
Bước 5: Bên chi trả xét duyệt và thông báo thanh toán
Bên chi trả áp dụng quyền lợi của bệnh nhân và mức giá theo hợp đồng rồi đưa ra quyết định xét duyệt. Claim được thanh toán tạo ra Thông báo thanh toán điện tử (ERA) hoặc Giải thích quyền lợi (EOB) cho biết khoản thanh toán và các điều chỉnh theo hợp đồng. Claim bị từ chối hoặc thanh toán thiếu cần được chỉnh sửa và nộp lại ngay, hoặc kháng nghị chính thức.
Bước 6: Hạch toán thanh toán và đối chiếu
Mọi khoản thanh toán, từ bảo hiểm và từ bệnh nhân, phải được hạch toán chính xác vào đúng tài khoản trong ngày nhận. Tệp ERA được xử lý điện tử khi có thể. Mỗi khoản thanh toán được đối chiếu với biểu phí theo hợp đồng để phát hiện thanh toán thiếu. Dư nợ còn lại của bệnh nhân được chuyển sang tài khoản của bệnh nhân.
Bước 7: Thu hồi từ bệnh nhân
Bảng sao kê được gửi cho bệnh nhân về các khoản dư nợ, tiếp theo là liên hệ theo trình tự qua email, SMS và điện thoại. Cổng thông tin trực tuyến và kế hoạch thanh toán giúp bệnh nhân giải quyết dư nợ kịp thời. Thu đồng thanh toán và khoản khấu trừ tại thời điểm dịch vụ giúp giảm tuổi nợ khoản phải thu bệnh nhân quá 30 ngày.
Bước 8: Báo cáo và cải tiến liên tục
Quản lý hiệu quả đòi hỏi theo dõi tỷ lệ thu hồi ròng, tỷ lệ claim đạt ngay lần đầu, số ngày tồn khoản phải thu, tỷ lệ từ chối thanh toán và độ trễ chi phí. Báo cáo hằng tháng xác định xu hướng và thúc đẩy các chỉnh sửa nhằm ngăn thất thoát doanh thu tái diễn.
Những điểm chính cần nhớ
Quy trình lập hóa đơn là một chuỗi, và mỗi bước nuôi bước kế tiếp. Lỗi xảy ra sớm rẻ hơn để sửa so với lỗi phát hiện khi bị từ chối. Hãy xác định thế nào là "hoàn tất" ở mỗi giai đoạn và đo lường các điểm bàn giao.
Tổng quan quy trình: người phụ trách, đầu vào và đầu ra
| Giai đoạn | Người phụ trách điển hình | Kết quả chính |
|---|---|---|
| Đặt lịch và đăng ký | Lễ tân | Dữ liệu nhân khẩu và bảo hiểm chính xác |
| Điều kiện bảo hiểm và ủy quyền | Lễ tân hoặc bộ phận lập hóa đơn | Quyền lợi đã xác minh và số ủy quyền |
| Hồ sơ và mã hóa | Nhà cung cấp và nhân viên mã hóa | Mã CPT, ICD-10 và HCPCS được hỗ trợ |
| Nhập chi phí và tạo claim | Lập hóa đơn | Claim 837P hoặc 837I hoàn chỉnh |
| Kiểm tra và nộp claim | Bộ phận lập hóa đơn và clearinghouse | Claim được chấp nhận |
| Xét duyệt và thông báo thanh toán | Bên chi trả | Thanh toán, từ chối hoặc yêu cầu bổ sung thông tin (ERA/EOB) |
| Hạch toán, theo dõi và lập hóa đơn bệnh nhân | Bộ phận lập hóa đơn và khoản phải thu | Tài khoản đã đối chiếu, dư nợ đã thu |
Trước lần khám: danh sách kiểm tra đăng ký và điều kiện bảo hiểm
- Ghi nhận đầy đủ thông tin nhân khẩuHọ tên pháp lý, ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại và thông tin người bảo lãnh. Sai lệch nhỏ gây bác bỏ sớm.
- Ghi nhận chi tiết bảo hiểmBên chi trả, mã hội viên, số nhóm, người đứng tên và mối quan hệ, và bất kỳ bảo hiểm thứ cấp nào. Chụp ảnh thẻ.
- Chạy kiểm tra điều kiện bảo hiểm 270/271Xác nhận quyền lợi vào ngày dịch vụ, loại gói, đồng thanh toán, đồng bảo hiểm và khoản khấu trừ còn lại.
- Kiểm tra quy định giấy giới thiệu và ủy quyềnGhi lại bất kỳ số ủy quyền bắt buộc, mã được phê duyệt, số đơn vị và ngày.
- Ước tính phần bệnh nhân chi trảƯớc tính phần bệnh nhân chi trả từ dữ liệu điều kiện bảo hiểm và chia sẻ trước hoặc khi làm thủ tục tiếp đón. Bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc tự chi trả có thể được hưởng ước tính thiện chí theo quy định liên bang, vì vậy hãy xác nhận các yêu cầu hiện hành.
Ghi nhận chi phí và mã hóa: làm cho claim có cơ sở hỗ trợ
Ghi nhận chi phí là nơi công việc lâm sàng trở thành dữ liệu có thể lập hóa đơn. Khoản chi phí bị bỏ sót sẽ không bao giờ đến bên chi trả; khoản chi phí không có cơ sở hỗ trợ tạo ra rủi ro tuân thủ. Các biện pháp kiểm soát hữu ích: đối chiếu lịch hằng ngày với các lần khám đã lập hóa đơn, theo dõi ghi chú còn mở hoặc chưa ký, và chuyển các tổ hợp mã bất thường cho người rà soát thứ hai.
Nhân viên mã hóa chọn mã ICD-10-CM, CPT và HCPCS Cấp II và liên kết mỗi dịch vụ với các chẩn đoán biện minh cho nó. Đối với dịch vụ đánh giá và quản lý, các hướng dẫn hiện hành thường cho phép chọn mức khám theo quyết định y khoa hoặc tổng thời gian trong ngày khám, vì vậy hồ sơ cần thể hiện cơ sở được sử dụng.
Kiểm tra claim và nộp claim: những gì được kiểm tra
- Dữ liệu bệnh nhân và người đứng tên khớp với hồ sơ của bên chi trả.
- Mã định danh nhà cung cấp chính xác: NPI thực hiện và lập hóa đơn, taxonomy khi cần, và mã số thuế.
- Mã chẩn đoán hợp lệ cho ngày dịch vụ và đủ cụ thể.
- Mã CPT hoặc HCPCS, mã bổ sung, số đơn vị và nơi cung cấp dịch vụ hợp lệ và nhất quán.
- Tuân thủ các quy tắc chỉnh sửa thủ thuật với thủ thuật của NCCI và Quy tắc chỉnh sửa về mức bất khả thi y khoa.
- Có số ủy quyền và giấy giới thiệu, cùng thông tin bên chi trả trước đó cho claim thứ cấp, khi cần.
Claim thường được nộp điện tử dưới dạng giao dịch 837 qua clearinghouse. Hãy chờ hai phản hồi sớm: xác nhận kỹ thuật cho tệp và xác nhận ở cấp claim cho biết từng claim được chấp nhận hay bị bác bỏ. Hãy xử lý các claim bị bác bỏ ngay trong ngày; claim bị bác bỏ chưa bắt đầu đồng hồ thanh toán của bên chi trả.
Sau khi nộp: đọc thông báo thanh toán
Bên chi trả trả về thông báo thanh toán điện tử (835) hoặc EOB giấy cho biết số tiền lập hóa đơn, số tiền được phép, khoản thanh toán và các điều chỉnh cho từng claim. Mỗi điều chỉnh có một mã nhóm và một mã lý do:
| Mã nhóm | Ý nghĩa | Ai nợ khoản này |
|---|---|---|
| CO | Nghĩa vụ theo hợp đồng | Bị xóa nợ trừ khi kháng nghị và được đảo ngược |
| PR | Trách nhiệm của bệnh nhân | Bệnh nhân (khoản khấu trừ, đồng bảo hiểm, đồng thanh toán, dịch vụ không được chi trả) |
| OA | Điều chỉnh khác | Tùy theo hoàn cảnh |
| PI | Giảm do bên chi trả khởi xướng | Tùy theo bên chi trả và lý do |
Ví dụ minh họa (số liệu giả định). Một phòng khám lập hóa đơn $200 cho một lần khám. Hợp đồng với bên chi trả cho phép $120. Thông báo thanh toán cho thấy điều chỉnh CO-45 là $80 (chi phí vượt biểu phí theo hợp đồng), đồng thanh toán PR-3 là $30 đã thu khi tiếp đón, và khoản thanh toán là $90. Kiểm tra: số được phép $120 = thanh toán $90 + đồng thanh toán $30. Khoản điều chỉnh theo hợp đồng $80 được xóa nợ, không phải là thất bại trong thu hồi. Nếu thay vào đó là khoản khấu trừ, phần PR sẽ chuyển sang PR-1 và khoản thanh toán sẽ giảm.
Hạch toán, đối chiếu và theo dõi
- Hạch toán thanh toán và điều chỉnh đúng như hiển thịKhớp từng dòng với claim và dịch vụ. Không bù trừ các điều chỉnh hoặc lập hóa đơn cho bệnh nhân khi chưa kiểm tra mã nhóm.
- So sánh khoản thanh toán với mức bồi hoàn kỳ vọngĐánh dấu các khoản thanh toán khác với mức giá theo hợp đồng.
- Đối chiếu khoản tiền gửiTổng số đã hạch toán cho mỗi thông báo thanh toán phải bằng khoản tiền gửi ngân hàng hoặc EFT. Điều tra chênh lệch ngay lập tức.
- Chuyển các từ chối vào hàng đợi công việcGiao cho mỗi lần từ chối một lý do, thời hạn và bước tiếp theo.
- Kích hoạt lập hóa đơn thứ cấp và bảng sao kê bệnh nhânGửi claim thứ cấp kèm chi tiết thanh toán của bên chi trả chính, sau đó chỉ lập hóa đơn cho bệnh nhân phần trách nhiệm còn lại.
Đo lường quy trình
Hãy xem xét các chỉ số này cùng nhau. Số ngày tồn khoản phải thu tốt nhưng tỷ lệ thu hồi ròng giảm có thể nghĩa là thanh toán nhanh nhưng xóa nợ quá sớm.
Các lỗi quy trình thường gặp
| Lỗi | Kết quả | Cách khắc phục |
|---|---|---|
| Chỉ kiểm tra điều kiện bảo hiểm khi tiếp đón | Vấn đề xuất hiện khi bệnh nhân đã ngồi trên ghế khám | Xác minh trước lần khám vài ngày |
| Hàng đợi mã hóa tồn đọng | Lập hóa đơn chậm, rủi ro nộp trễ | Theo dõi hằng ngày các lần khám chưa lập hóa đơn |
| Các claim bị bác bỏ nằm lại trong hàng đợi clearinghouse | Claim trông như đã nộp nhưng không bao giờ đến bên chi trả | Xử lý báo cáo bác bỏ hằng ngày |
| Hạch toán gộp các điều chỉnh | Dư nợ theo hợp đồng và của bệnh nhân bị lẫn lộn | Hạch toán theo từng dòng bằng CARC và mã nhóm |
| Không có người phụ trách các điểm bàn giao | Vấn đề bị chuyển qua lại giữa các nhóm mà không được giải quyết | Chỉ định người phụ trách và một chỉ số cho mỗi giai đoạn |