Что такое предварительное разрешение?
Предварительное разрешение (также называемое предварительной авторизацией или предварительным одобрением) - это требование плательщика, по которому поставщик услуг должен получить одобрение до оказания конкретной услуги, процедуры или назначения препарата, чтобы они были покрыты. Без него плательщик может полностью отклонить клейм, даже если услуга была медицински необходимой.
Требования значительно расширились. Коммерческие плательщики, планы Medicare Advantage и управляемая помощь Medicaid теперь применяют его к растущему списку услуг, включая многие, которые ранее покрывались без него. Чаще всего это затрагивает визуализацию, хирургию, направления к специалистам, инфузионную терапию, долговременное медицинское оборудование и дорогостоящие препараты.
Почему отказы по предварительному разрешению так дорого обходятся
Отказы по предварительному разрешению часто бывают окончательными, с ограниченной возможностью возмещения или без нее. Когда услуга оказана без разрешения, практика нередко берет на себя всю стоимость. Для дорогостоящих процедур одно пропущенное разрешение может означать тысячи долларов невозвратимых доходов.
Этот процесс также создает большую административную нагрузку. По оценке Американской медицинской ассоциации, врачи и их персонал тратят в среднем 14 часов в неделю на работу с предварительными разрешениями - время, которое можно было бы посвятить уходу за пациентами, и сильнее всего это ощущают небольшие практики без выделенного персонала.
Как выстроить системный процесс предварительного разрешения
Наиболее эффективные программы объединяют следующие признаки:
- Проверка права на покрытие выявляет требования заранее: требования определяются при проверке права на покрытие, до приема
- Специальная система отслеживания разрешений: каждое ожидающее разрешение фиксируется с датой подачи, ожидаемым сроком, датой услуги и условиями эскалации
- Активный контроль ожидающих запросов: если подтверждение не получено, свяжитесь с плательщиком в течение 48 часов, а при задержках эскалируйте вопрос через контакты конкретного плательщика
- Контроль сроков действия: одобренные разрешения отслеживаются и при необходимости продлеваются до даты оказания услуги
- Готовность к рассмотрению peer-to-peer: при отказе по причине медицинской необходимости ваша клиническая команда готова поговорить с медицинским директором плательщика
- Согласованность документации: клиническая документация подтверждает критерии медицинской необходимости плательщика, что сокращает число первичных отказов
Частые ошибки с предварительным разрешением, которые стоят дохода
Самые дорогостоящие ошибки в основном можно предотвратить. Оказание услуги до подтверждения разрешения - самая частая и затратная ошибка; устное одобрение ничего не значит без письменного номера разрешения. Неполная клиническая документация вызывает задержки и переделки. Непродленные разрешения приводят к тому, что покрываемые услуги выставляются как не имеющие разрешения. А коды процедур в запросе, не совпадающие с выставленными в счете, вызывают отказы, даже если разрешение было одобрено.
Роль технологий в управлении разрешениями
Электронное предварительное разрешение (ePA) становится все доступнее через порталы плательщиков и интегрированные системы EHR. Там, где оно доступно, ePA сокращает время обработки и ожидания и создает электронный след. Blue Bird Medserv интегрируется со всеми основными порталами плательщиков и рабочими процессами разрешений в EHR, чтобы управлять этим процессом максимально эффективно и без ручных узких мест.
Что обычно требует разрешения
Требования зависят от плательщика и плана и часто меняются, поэтому ничего не предполагайте. Для этих категорий обычно действуют правила разрешения или уведомления:
- Высокотехнологичная визуализация: МРТ, КТ и ПЭТ
- Стационарная госпитализация и многие амбулаторные операции
- Специализированные и инфузионные препараты и некоторые инъекционные средства по медицинскому покрытию
- Долговременное медицинское оборудование, домашний уход и визиты на терапию сверх установленного числа
- Исследования сна, генетическое тестирование и некоторые кардиологические процедуры или процедуры по лечению боли
- Услуги вне сети, для которых одобрение требуется чаще
Традиционный Medicare с оплатой за услугу применяет предварительное разрешение к ограниченному набору товаров и услуг; Medicare Advantage, управляемая помощь Medicaid и коммерческие планы часто применяют его шире. Направление отделено от разрешения, и некоторым планам нужно и то, и другое.
Разрешение, направление и уведомление
| Термин | Значение | Кто обычно этим занимается |
|---|---|---|
| Предварительное разрешение | Одобрение плательщика перед оказанием услуги на основании медицинской необходимости и покрытия | Офис назначившего или оказывающего услугу врача |
| Направление | Рекомендация лечащего врача (PCP) обратиться к специалисту, требуется в некоторых планах типа HMO | Офис PCP, отслеживается специалистом |
| Уведомление | Информирование плательщика об услуге (часто о госпитализации) без полной проверки медицинской необходимости | Медицинское учреждение или врач |
| Номер разрешения | Номер, выдаваемый при одобрении, привязан к кодам, датам, единицам и врачу | Должен быть указан в клейме, если этого требует плательщик |
Рабочий процесс предварительного разрешения по шагам
- Определите требованиеПри записи на прием и проверке права на покрытие сверьтесь с актуальным списком разрешений или порталом плательщика по планируемым кодам CPT или HCPCS.
- Соберите клиническое обоснованиеСоберите назначение, коды диагнозов, недавние записи, результаты анализов, предыдущее лечение и формы плательщика.
- Подайте запросИспользуйте портал плательщика, ePA либо факс или телефон, если плательщик предлагает только это. Указывайте верные коды, единицы, даты и оказывающего услугу врача.
- Фиксируйте и отслеживайтеЗаписывайте дату подачи, референсный номер, ожидаемый срок рассмотрения, дату услуги и ответственного за контроль.
- Контролируйте статусЕсли подтверждения или решения нет в срок, проверьте статус и эскалируйте вопрос. На запросы информации отвечайте немедленно.
- Зафиксируйте решениеСохраните письмо об одобрении или снимок экрана портала, номер разрешения, одобренные коды, единицы и сроки действия.
- Согласуйте расписание с одобрениемУбедитесь, что услуга, врач и учреждение соответствуют одобрению. Запрашивайте изменения или продление до даты оказания услуги.
- Перенесите в клеймУказывайте номер разрешения в клейме, когда это требуется, и сверяйте выставленные коды и единицы с одобрением.
Отслеживание разрешений: что фиксировать
- Пациент, плательщик, план, идентификатор участника
- Услуга, коды CPT или HCPCS, единицы и коды диагнозов
- Оказывающий услугу врач и место оказания услуги
- Дата запроса, способ, референсный номер, ожидаемая дата решения
- Статус: ожидает, одобрено, отказано, приостановлено, истек срок
- Одобренный период, оставшиеся визиты или единицы
- Ответственный за следующее действие и срок
Ведите ежедневный рабочий список, отсортированный по дате услуги, чтобы в первую очередь отрабатывать ближайшие процедуры, и раз в неделю проверяйте все, что остается в ожидании за несколько дней до услуги.
Отказы в разрешении, peer-to-peer и апелляции
Прочитайте письмо об отказе: в нем указаны причина, использованные критерии, а также срок и способ пересмотра. Частые причины - невыполненные критерии медицинской необходимости, отсутствие клинической информации, неверные коды или врач.
- Изучите обоснованиеОпределите, является ли проблема административной (неверный код, отсутствует форма) или клинической (критерии не выполнены).
- Сначала исправьте административные ошибкиПовторно подайте исправленные сведения, если плательщик это допускает.
- Запросите peer-to-peerПри клинических отказах обращайтесь без промедления; многие плательщики дают лишь короткое окно. Подготовьте врача: история пациента, безуспешное консервативное лечение, опубликованные критерии плательщика и обоснование необходимости услуги.
- При необходимости подайте официальную апелляциюПриложите письмо о медицинской необходимости, подтверждающие записи и рекомендации и уложитесь в срок апелляции. Некоторые планы предлагают внешний пересмотр после внутренних апелляций.
- Отслеживайте результатФиксируйте каждый шаг и по возможности избегайте лечения пациента до принятия решения.
Ретроактивное разрешение: знайте границы
Некоторые плательщики рассматривают разрешение после оказания услуги в узких случаях, например при неотложных состояниях, ошибках системы плательщика или задним числом установленном праве на покрытие. Многие этого не делают, а там, где это допускается, обычно действуют короткие сроки и строгие требования к документации. Изучите политику каждого плательщика и рассматривайте ретроактивный запрос как крайнюю меру.
Порталы плательщиков и электронное разрешение
- Ведите актуальный список входов на порталы, форм плательщиков и номеров телефонов или факсов с доступом, контролируемым согласно вашей политике безопасности.
- Перед подачей проверяйте инструмент поиска разрешений у каждого плательщика; списки меняются.
- Используйте портал для загрузки документов, просмотра статуса и сохранения подтверждений.
- Используйте ePA там, где его поддерживают плательщик и EHR; оно сокращает время на телефон и факс и оставляет аудиторский след.
- Стандартизируйте шаблон для каждой массовой процедуры, чтобы прикладывались нужные клинические данные.
Иллюстративный пример
Иллюстративный сценарий, а не результат клиента. Пациент записан на амбулаторную МРТ через десять дней. При записи сотрудники выясняют, что план требует разрешения на высокотехнологичную визуализацию, собирают назначение, диагноз и записи о предыдущем консервативном лечении и подают запрос через портал в тот же день. Через три дня без обновлений команда проверяет статус и узнает, что плательщик ждет недостающую запись. Ее загружают в тот же день, запрос одобряют, а номер разрешения и период действия сохраняют. За два дня до исследования команда подтверждает, что учреждение и код CPT соответствуют одобрению. Запрос, поданный накануне, не оставил бы времени на исправление.
Типичные ошибки и их исправление
| Ошибка | Исправление |
|---|---|
| Запись на прием до одобрения разрешения | Удерживайте дату или помечайте ее как предварительную, пока номер не появится в системе |
| Одобрение не совпадает с выставленным кодом, врачом или местом | Сверяйте одобрение с назначением и клеймом до визита и выставления счета |
| Срок разрешения истекает до оказания услуги | Отслеживайте даты окончания и заранее запрашивайте продление |
| Скудная клиническая документация | Используйте контрольные списки плательщиков и заранее запрашивайте у врачей необходимые данные |
| Опора на устное одобрение | Всегда получайте референсный номер и письменное подтверждение |
| Пропуск окна для peer-to-peer или апелляции | Отслеживайте сроки пересмотра в день получения отказа |
Ключевые выводы
- Проверяйте требования при записи на прием, по каждому плательщику и коду.
- Отслеживайте каждый запрос с указанием ответственного, срока и одобренных данных.
- Убедитесь, что одобрение соответствует итоговому назначению, врачу и кодам.
- Действуйте быстро при отказах; сроки короткие.
- Не рассчитывайте на ретроактивное разрешение.