什么是事先授权？
事先授权（也称预先授权、预先批准）是付款方的一项要求：医疗服务提供者须在提供特定服务、操作或药物之前取得批准，相关费用才会被承保。若没有事先授权，即使该服务在医学上是必要的，付款方也可能整笔拒付该理赔申请。
相关要求已大幅扩展。商业付款方、Medicare Advantage 计划和 Medicaid 管理式医疗如今将其应用于越来越多的服务，其中包括许多以前无需授权即可承保的服务。影像检查、手术、专科转诊、输注治疗、耐用医疗设备和高价药物最常受到影响。
为何事先授权拒付代价如此高昂
事先授权拒付往往是硬性拒付，追回的机会有限甚至没有。未经授权提供服务时，诊所常常要自行承担全部费用。对于高价值的操作，一次遗漏的授权就可能造成数千美元无法追回的收入损失。
这一流程还带来沉重的行政负担。美国医学会估计，医师及其员工平均每周花费 14 小时处理事先授权，这些时间本可用于患者护理，而没有专职人员的小型诊所对此感受最深。
如何建立系统化的事先授权流程
最有效的方案具有以下特点：
- 通过资格验证尽早识别要求：在资格验证阶段、就诊之前即识别授权要求
- 专用的授权跟踪系统：每一项待处理的授权都记录提交日期、预计时间、服务日期和升级触发条件
- 主动跟进待处理的申请：若 48 小时内未收到确认，则进行跟进；出现延误时，通过付款方的专门联系人逐级上报
- 到期日监控：跟踪已批准的授权，并在需要时于服务日期之前续期
- 做好医师对医师审核的准备：因医学必要性被拒付时，您的临床团队已准备好与付款方的医疗主任沟通
- 文档一致性：临床文档符合付款方的医学必要性标准，从而减少初次拒付
导致收入损失的常见事先授权错误
代价最高的错误大多可以避免。在授权确认之前就提供服务，是最常见也最昂贵的错误；没有书面授权编号，口头批准毫无意义。临床文档不完整会造成延误和返工。授权未续期，会使本应承保的服务被按未授权处理。申请中的操作代码与实际计费不一致，即使授权已获批准，也会引发拒付。
技术在授权管理中的作用
电子事先授权（ePA）越来越多地通过付款方门户和集成的 EHR 系统提供。在可用的情况下，ePA 可缩短处理和等待时间，并留下电子记录。Blue Bird Medserv 与所有主要付款方门户及 EHR 授权工作流程对接，以最高效率管理这一流程，消除人工瓶颈。
通常需要授权的项目
要求因付款方和计划而异，且经常变化，切勿想当然。以下类别通常设有授权或通知规则：
- MRI、CT 和 PET 等高级影像检查
- 住院和许多门诊手术
- 医疗福利下的特殊药物、输注药物和部分注射药物
- 耐用医疗设备、居家医疗，以及超过规定次数的治疗就诊
- 睡眠检查、基因检测以及部分心脏科或疼痛科操作
- 网络外服务，更有可能需要批准
传统 Medicare 按服务付费仅对有限的项目和服务使用事先授权；Medicare Advantage、Medicaid 管理式医疗和商业计划的适用范围通常更广。转诊与授权是两回事，部分计划两者都需要。
授权、转诊与通知的区别
| 术语 | 含义 | 通常由谁负责 |
|---|---|---|
| 事先授权 | 服务前由付款方根据医学必要性和福利进行批准 | 开单或提供服务的医疗服务提供者的办公室 |
| 转诊 | 由 PCP 建议就诊专科医生，部分 HMO 类计划要求提供 | PCP 办公室负责，由专科方跟踪 |
| 通知 | 告知付款方某项服务（通常是住院），无需完整的医学必要性审核 | 医疗机构或医疗服务提供者 |
| 授权编号 | 批准时签发的参考编号，与代码、日期、单位数和医疗服务提供者相关联 | 付款方要求时，必须填写在理赔申请上 |
事先授权工作流程分步说明
- 确认要求在排班和资格验证时，对照付款方当前的授权清单或门户，查看计划使用的 CPT 或 HCPCS 代码。
- 收集临床支持材料收集医嘱、诊断代码、近期记录、检查结果、既往治疗和付款方表格。
- 提交申请使用付款方门户、ePA；如果付款方只提供传真或电话，则使用传真或电话。请申请正确的代码、单位数、日期和提供服务的医疗服务提供者。
- 记录与跟踪记录提交日期、参考编号、预计处理时间、服务日期和跟进负责人。
- 跟进如果未按时收到确认或决定，请查询状态并逐级上报。对补充信息的要求应立即答复。
- 记录决定保存批准函或门户页面、授权编号、获批代码、单位数和有效日期。
- 使排期与批准内容一致确认服务、医疗服务提供者和医疗机构与批准内容一致。如需变更或延期，请在服务日期之前申请。
- 带入理赔申请在要求时将授权编号填入理赔申请，并对照批准内容核对计费代码和单位数。
跟踪授权：应记录哪些内容
- 患者、付款方、计划、会员编号
- 服务、CPT 或 HCPCS 代码、单位数和诊断代码
- 提供服务的医疗服务提供者和服务地点
- 申请日期、方式、参考编号、预计决定日期
- 状态：待处理、已批准、已拒绝、已搁置、已过期
- 获批的日期范围、剩余就诊次数或单位数
- 下一步行动的负责人和截止日期
每天生成按服务日期排序的工作清单，优先跟进最近的操作；每周检查距服务日期仅剩数天仍在待处理的项目。
授权被拒、医师对医师审核与申诉
阅读拒付函，了解原因、所采用的标准，以及复审的截止日期和方式。常见原因包括未达到医学必要性标准、缺少临床信息，以及代码或医疗服务提供者有误。
- 审查理由判断问题属于行政性问题（代码错误、缺少表格）还是临床性问题（未达标准）。
- 先纠正行政性错误如果付款方允许，重新提交更正后的信息。
- 申请医师对医师审核对于临床性拒付，请尽快提出申请；许多付款方只给很短的时间窗口。请为医师准备好患者病史、保守治疗无效的情况、付款方公布的标准，以及需要该服务的原因。
- 必要时提交正式申诉附上医学必要性证明函、支持性记录和指南，并在申诉截止日期之前提交。部分计划在内部申诉之后提供外部审核。
- 跟踪结果记录每一个步骤，并尽可能避免在作出决定之前为患者提供治疗。
追溯授权：了解其局限
部分付款方在少数情形下会考虑服务后的授权，例如紧急情况、付款方系统错误或追溯确立的资格。许多付款方不接受，即使允许，通常也有很短的期限和严格的文档要求。请查阅各付款方的政策，并将追溯申请视为最后手段。
付款方门户与电子授权
- 保留最新的门户登录信息、付款方表格以及电话或传真号码清单，并按照您的安全政策管控访问权限。
- 提交前请使用各付款方的授权查询工具核实；清单会变化。
- 使用门户上传文件、查看状态并保存确认信息。
- 在付款方和 EHR 支持的情况下使用 ePA；它能减少电话和传真所花的时间，并留下审计记录。
- 为每个高频操作制定标准模板，确保附上正确的临床要素。
示例说明
示例情景，并非客户的实际结果。 一位患者预约了十天后的门诊 MRI 检查。排期时，员工发现该计划要求高级影像检查须经授权，便收集医嘱、诊断和既往保守治疗记录，并于当天通过门户提交。三天没有进展后，团队查询状态，得知付款方在等待一份缺失的记录。他们当天就上传了该记录，申请获得批准，授权编号和日期范围随即保存。检查前两天，团队确认医疗机构和 CPT 代码与批准内容一致。如果在前一天才提交申请，就没有时间进行修正了。
常见错误及纠正方法
| 错误 | 纠正 |
|---|---|
| 在授权获批之前就排期 | 保留该日期或标记为暂定，直到授权编号入档 |
| 批准内容与计费代码、医疗服务提供者或地点不一致 | 在就诊和计费之前，将批准内容与医嘱和理赔申请进行比对 |
| 授权在服务之前已过期 | 跟踪截止日期，并及早申请延期 |
| 临床文档过于简略 | 使用付款方的核对清单，并提前向医师索取所需要素 |
| 依赖口头批准 | 务必取得参考编号和书面确认 |
| 错过医师对医师审核或申诉的时间窗口 | 收到拒付当天即开始跟踪复审截止日期 |
要点总结
- 排期时按付款方和代码核对要求。
- 为每项申请指定负责人、截止日期并记录获批详情，全程跟踪。
- 核实批准内容与最终医嘱、医疗服务提供者和代码一致。
- 对拒付要迅速行动；时间窗口很短。
- 不要指望追溯授权。