Ủy quyền trước là gì?
Ủy quyền trước (còn gọi là phê duyệt trước hoặc chấp thuận trước) là yêu cầu của bên chi trả rằng nhà cung cấp dịch vụ phải được phê duyệt trước khi thực hiện một dịch vụ, thủ thuật hoặc thuốc cụ thể thì mới được chi trả. Nếu không có, bên chi trả có thể từ chối toàn bộ claim, kể cả khi dịch vụ cần thiết về mặt y khoa.
Các yêu cầu đã mở rộng đáng kể. Các bên chi trả thương mại, gói Medicare Advantage và Medicaid managed care hiện áp dụng yêu cầu này cho danh sách dịch vụ ngày càng dài, gồm nhiều dịch vụ trước đây được chi trả mà không cần ủy quyền. Chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, giới thiệu chuyên khoa, liệu pháp truyền dịch, thiết bị y tế bền, và các loại thuốc chi phí cao là những nhóm bị ảnh hưởng phổ biến nhất.
Vì sao việc bị từ chối do ủy quyền trước gây tốn kém như vậy
Các trường hợp bị từ chối do ủy quyền trước thường là từ chối cứng, với rất ít hoặc không có cơ hội thu hồi. Khi dịch vụ được thực hiện mà không có ủy quyền, phòng khám thường phải gánh toàn bộ chi phí. Với các thủ thuật giá trị cao, một lần bỏ sót ủy quyền có thể đồng nghĩa mất hàng nghìn đô la doanh thu không thể thu hồi.
Quy trình này cũng là gánh nặng hành chính lớn. Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ ước tính các bác sĩ và nhân viên của họ dành trung bình 14 giờ mỗi tuần để xử lý ủy quyền trước, thời gian lẽ ra có thể dành cho chăm sóc bệnh nhân, và các phòng khám nhỏ không có nhân sự chuyên trách cảm nhận điều này rõ nhất.
Cách xây dựng quy trình ủy quyền trước có hệ thống
Các chương trình hiệu quả nhất có những đặc điểm chung sau:
- Xác minh điều kiện bảo hiểm giúp xác định yêu cầu sớm: Các yêu cầu được xác định ngay khi xác minh điều kiện bảo hiểm, trước buổi hẹn
- Hệ thống theo dõi ủy quyền chuyên dụng: Mọi ủy quyền đang chờ xử lý đều được ghi lại cùng ngày nộp, thời gian dự kiến, ngày cung cấp dịch vụ và các mốc cần báo cáo lên cấp trên
- Chủ động theo dõi các yêu cầu đang chờ: Theo dõi trong vòng 48 giờ nếu chưa nhận được xác nhận, và báo cáo lên cấp trên qua các đầu mối riêng của bên chi trả khi có chậm trễ
- Giám sát ngày hết hạn: Các ủy quyền đã được phê duyệt được theo dõi và gia hạn trước ngày cung cấp dịch vụ khi cần
- Sẵn sàng cho đánh giá giữa các bác sĩ (peer-to-peer): Khi bị từ chối vì tính cần thiết y khoa, đội ngũ lâm sàng của quý vị sẵn sàng trao đổi với giám đốc y khoa của bên chi trả
- Đồng bộ hồ sơ: Hồ sơ lâm sàng đáp ứng tiêu chí cần thiết y khoa của bên chi trả, giúp giảm số lần bị từ chối ban đầu
Những sai sót ủy quyền trước thường gặp gây thất thoát doanh thu
Những sai sót tốn kém nhất phần lớn có thể phòng tránh. Thực hiện dịch vụ trước khi ủy quyền được xác nhận là sai lầm phổ biến và tốn kém nhất; phê duyệt bằng lời không có giá trị nếu không có số ủy quyền bằng văn bản. Hồ sơ lâm sàng không đầy đủ gây chậm trễ và làm lại. Ủy quyền không được gia hạn khiến các dịch vụ được chi trả bị lập hóa đơn như không có ủy quyền. Và mã thủ thuật trong yêu cầu không khớp với mã đã lập hóa đơn sẽ dẫn đến bị từ chối thanh toán dù ủy quyền đã được phê duyệt.
Vai trò của công nghệ trong quản lý ủy quyền
Ủy quyền trước điện tử (ePA) ngày càng phổ biến qua cổng thông tin của bên chi trả và các hệ thống EHR tích hợp. Khi có sẵn, ePA giúp giảm thời gian xử lý và chờ đợi, đồng thời tạo dấu vết điện tử. Blue Bird Medserv tích hợp với tất cả các cổng thông tin của bên chi trả chính và quy trình ủy quyền trong EHR để quản lý quy trình này với hiệu quả tối đa và không có điểm nghẽn thủ công.
Những dịch vụ thường cần ủy quyền
Yêu cầu khác nhau tùy bên chi trả và gói bảo hiểm, và thay đổi thường xuyên, vì vậy đừng bao giờ giả định. Các nhóm sau thường có quy định về ủy quyền hoặc thông báo:
- Chẩn đoán hình ảnh nâng cao như MRI, CT và PET
- Nhập viện nội trú và nhiều ca phẫu thuật ngoại trú
- Thuốc chuyên khoa, thuốc truyền và một số thuốc tiêm theo quyền lợi y tế
- Thiết bị y tế bền, chăm sóc sức khỏe tại nhà và các lần điều trị vượt quá số lượng quy định
- Nghiên cứu giấc ngủ, xét nghiệm di truyền và một số thủ thuật tim mạch hoặc giảm đau
- Dịch vụ ngoài mạng lưới, có khả năng cần phê duyệt cao hơn
Medicare truyền thống trả phí theo dịch vụ chỉ dùng ủy quyền trước cho một số ít mặt hàng và dịch vụ; Medicare Advantage, Medicaid managed care và các gói thương mại thường áp dụng rộng hơn. Giấy giới thiệu tách biệt với ủy quyền, và một số gói cần cả hai.
Ủy quyền so với giấy giới thiệu so với thông báo
| Thuật ngữ | Ý nghĩa | Thường do ai xử lý |
|---|---|---|
| Ủy quyền trước | Bên chi trả phê duyệt trước một dịch vụ, dựa trên tính cần thiết y khoa và quyền lợi | Văn phòng của nhà cung cấp chỉ định hoặc thực hiện dịch vụ |
| Giấy giới thiệu | Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) đề nghị đến gặp bác sĩ chuyên khoa, một số gói kiểu HMO yêu cầu | Văn phòng PCP, do bác sĩ chuyên khoa theo dõi |
| Thông báo | Báo cho bên chi trả biết về một dịch vụ (thường là nhập viện) mà không cần xem xét đầy đủ tính cần thiết y khoa | Cơ sở y tế hoặc nhà cung cấp |
| Số ủy quyền | Mã tham chiếu được cấp khi phê duyệt, gắn với mã, ngày, đơn vị và nhà cung cấp | Phải có trên claim khi bên chi trả yêu cầu |
Quy trình ủy quyền trước, từng bước
- Xác định yêu cầuKhi đặt lịch và xác minh điều kiện bảo hiểm, kiểm tra danh sách hoặc cổng ủy quyền hiện hành của bên chi trả đối với mã CPT hoặc HCPCS dự kiến.
- Thu thập hồ sơ lâm sàng hỗ trợThu thập y lệnh, mã chẩn đoán, ghi chú gần đây, kết quả xét nghiệm, các điều trị trước đó và biểu mẫu của bên chi trả.
- Nộp yêu cầuDùng cổng thông tin của bên chi trả, ePA, hoặc fax hay điện thoại nếu đó là cách duy nhất bên chi trả cung cấp. Yêu cầu đúng mã, đơn vị, ngày và nhà cung cấp thực hiện.
- Ghi nhận và theo dõiGhi lại ngày nộp, số tham chiếu, thời gian xử lý dự kiến, ngày cung cấp dịch vụ và người phụ trách theo dõi.
- Theo dõi tiến độNếu không có xác nhận hoặc quyết định đúng hạn, hãy kiểm tra trạng thái và báo cáo lên cấp trên. Trả lời ngay các yêu cầu bổ sung thông tin.
- Ghi lại quyết địnhLưu thư phê duyệt hoặc màn hình cổng thông tin, số ủy quyền, mã được duyệt, đơn vị và ngày hiệu lực.
- Khớp lịch với phê duyệtXác nhận dịch vụ, nhà cung cấp và cơ sở khớp với phê duyệt. Yêu cầu thay đổi hoặc gia hạn trước ngày cung cấp dịch vụ.
- Chuyển sang claimGhi số ủy quyền trên claim khi được yêu cầu và đối chiếu mã và đơn vị đã lập hóa đơn với phê duyệt.
Theo dõi ủy quyền: Những gì cần ghi nhận
- Bệnh nhân, bên chi trả, gói bảo hiểm, mã thành viên
- Dịch vụ, mã CPT hoặc HCPCS, đơn vị và mã chẩn đoán
- Nhà cung cấp thực hiện và nơi cung cấp dịch vụ
- Ngày yêu cầu, phương thức, số tham chiếu, ngày dự kiến có quyết định
- Trạng thái: đang chờ, đã duyệt, bị từ chối, bị tạm hoãn, hết hạn
- Khoảng ngày được duyệt, số lần khám hoặc đơn vị còn lại
- Người phụ trách bước tiếp theo và hạn hoàn thành
Lập danh sách công việc hằng ngày sắp xếp theo ngày cung cấp dịch vụ để xử lý trước các thủ thuật gần nhất, và rà soát hằng tuần mọi yêu cầu còn chờ khi chỉ còn vài ngày đến ngày thực hiện dịch vụ.
Ủy quyền bị từ chối, đánh giá peer-to-peer và kháng nghị
Đọc thư từ chối để biết lý do, tiêu chí được áp dụng, cùng thời hạn và phương thức xem xét lại. Các lý do phổ biến là không đáp ứng tiêu chí cần thiết y khoa, thiếu thông tin lâm sàng, và sai mã hoặc sai nhà cung cấp.
- Xem xét lý doXác định vấn đề mang tính hành chính (sai mã, thiếu biểu mẫu) hay lâm sàng (không đáp ứng tiêu chí).
- Sửa lỗi hành chính trướcNộp lại thông tin đã chỉnh sửa nếu bên chi trả cho phép.
- Yêu cầu đánh giá peer-to-peerVới các trường hợp từ chối về lâm sàng, hãy yêu cầu sớm; nhiều bên chi trả chỉ cho phép trong khoảng thời gian ngắn. Chuẩn bị cho bác sĩ tiền sử bệnh nhân, điều trị bảo tồn không hiệu quả, tiêu chí đã công bố của bên chi trả và lý do cần dịch vụ.
- Nộp kháng nghị chính thức nếu cầnKèm thư giải trình tính cần thiết y khoa, hồ sơ và hướng dẫn hỗ trợ, và tuân thủ thời hạn kháng nghị. Một số gói cung cấp đánh giá độc lập bên ngoài sau các kháng nghị nội bộ.
- Theo dõi kết quảGhi lại mọi bước, và tránh điều trị cho bệnh nhân trước khi có quyết định nếu có thể.
Ủy quyền hồi tố: Hiểu rõ giới hạn
Một số bên chi trả xem xét ủy quyền sau khi dịch vụ đã thực hiện trong một số trường hợp hẹp, chẳng hạn cấp cứu, lỗi hệ thống của bên chi trả, hoặc điều kiện bảo hiểm được xác lập hồi tố. Nhiều bên sẽ không chấp nhận, và nơi được phép thì thường có thời hạn ngắn và yêu cầu hồ sơ nghiêm ngặt. Hãy kiểm tra chính sách của từng bên chi trả và coi yêu cầu hồi tố là biện pháp cuối cùng.
Cổng thông tin bên chi trả và ủy quyền điện tử
- Giữ danh sách cập nhật các thông tin đăng nhập cổng, biểu mẫu của bên chi trả và số điện thoại hoặc fax, với quyền truy cập được kiểm soát theo chính sách bảo mật của quý vị.
- Kiểm tra công cụ tra cứu ủy quyền của từng bên chi trả trước khi nộp; danh sách thay đổi.
- Dùng cổng thông tin để tải tài liệu lên, xem trạng thái và lưu xác nhận.
- Dùng ePA khi bên chi trả và EHR hỗ trợ; việc này giảm thời gian gọi điện và fax, đồng thời để lại dấu vết kiểm toán.
- Chuẩn hóa mẫu cho từng thủ thuật có khối lượng lớn để đính kèm đúng các yếu tố lâm sàng.
Ví dụ minh họa
Tình huống minh họa, không phải kết quả của khách hàng. Một bệnh nhân được lên lịch chụp MRI ngoại trú sau mười ngày. Khi đặt lịch, nhân viên nhận thấy gói bảo hiểm yêu cầu ủy quyền cho chẩn đoán hình ảnh nâng cao, thu thập y lệnh, chẩn đoán và ghi chú điều trị bảo tồn trước đó, rồi nộp qua cổng thông tin ngay trong ngày. Sau ba ngày không có cập nhật, đội ngũ kiểm tra trạng thái và biết bên chi trả đang chờ một ghi chú còn thiếu. Họ tải lên ngay trong ngày, yêu cầu được phê duyệt, và số ủy quyền cùng khoảng ngày hiệu lực được lưu lại. Hai ngày trước buổi chụp, đội ngũ xác nhận cơ sở và mã CPT khớp với phê duyệt. Nếu yêu cầu được nộp vào ngày hôm trước thì sẽ không còn thời gian để sửa.
Các sai lầm thường gặp và cách khắc phục
| Sai lầm | Cách khắc phục |
|---|---|
| Đặt lịch trước khi ủy quyền được phê duyệt | Giữ ngày hẹn hoặc đánh dấu tạm thời cho đến khi có số ủy quyền trong hồ sơ |
| Phê duyệt không khớp với mã, nhà cung cấp hoặc địa điểm đã lập hóa đơn | So sánh phê duyệt với y lệnh và claim trước buổi khám và trước khi lập hóa đơn |
| Ủy quyền hết hạn trước ngày cung cấp dịch vụ | Theo dõi ngày hết hạn và yêu cầu gia hạn sớm |
| Hồ sơ lâm sàng sơ sài | Dùng danh sách kiểm tra của bên chi trả và đề nghị nhà cung cấp cung cấp các yếu tố cần thiết ngay từ đầu |
| Dựa vào phê duyệt bằng lời | Luôn lấy số tham chiếu và xác nhận bằng văn bản |
| Bỏ lỡ thời hạn peer-to-peer hoặc kháng nghị | Theo dõi thời hạn xem xét ngay ngày nhận thông báo từ chối |
Những điểm chính cần nhớ
- Kiểm tra yêu cầu khi đặt lịch, theo từng bên chi trả và mã.
- Theo dõi mọi yêu cầu với người phụ trách, hạn hoàn thành và chi tiết đã duyệt.
- Xác minh phê duyệt khớp với y lệnh, nhà cung cấp và mã cuối cùng.
- Hành động nhanh khi bị từ chối; thời hạn rất ngắn.
- Đừng trông chờ vào ủy quyền hồi tố.