优势一：显著降低成本
内部账单团队涉及薪资、福利、工资税、带薪休假、培训、软件、清算中心费用、人员流动和管理开销，总成本可能超出预期。外包账单按回款比例或固定费用计价，因此请比较总成本以及协议中的绩效指标。
优势二：即刻获得专业人才
即使只聘请一名经验丰富的编码员和账单员，成本也很高；组建一支熟悉专科和付款方的完整团队，更是大多数独立诊所力所不及。外包可让您立即获得 CPC、账单专员和 A/R 分析师，而无需承担招聘负担。
优势三：更高的回款率
研究表明，使用专业外包账单服务的诊所，回款多于由通才员工自行处理账单的诊所。原因在于：专业编码和审核带来更高的一次通过率，系统化的拒付管理，以及对每一笔未结余额（而不仅是最大的几笔）进行 A/R 跟进。
优势四：无需资本投入即可使用专用技术
领先的 RCM 公司在清算中心对接、理赔审核引擎、自动化资格验证、ERA 处理工具和仪表板方面投入巨大。合作伙伴能以远低于自行购买授权的成本提供这些工具，并具备操作它们的专业能力。
优势五：扩展业务而无用人风险
当您的诊所因新增医师、地点或服务线而成长时，账单量也随之增长。若由内部处理，就意味着要招聘和培训更多员工。合作伙伴的服务能力会随您一同扩展，不会出现招聘延误或业务中断。
优势六：降低合规与审计风险
HIPAA 合规、OIG 指导意见合规、Medicare 账单规则以及各付款方特定的 LCD/NCD 要求，都对您的账单运营提出了实际义务。信誉良好的合作伙伴会持续掌握所有适用要求，将合规融入每个流程，并对代您提交的理赔申请的准确性和完整性负责，从而降低您的直接风险。
优势七：专注于患者护理
最有价值但最难量化的优势，是还给您的时间。由专家负责账单后，您的员工可以专注于患者护理、排班、患者体验和诊所发展。
内部处理与外包：需要比较的成本因素
仅凭百分比无法做出决定。请核算双方的每一项成本，以及绩效对收入的影响。成本和结果因专科、付款方构成和业务量而异，请使用您自己的数据。
| 成本因素 | 内部处理 | 外包 |
|---|---|---|
| 人力 | 账单员、编码员和一名经理的薪资、福利、工资税、加班费和带薪休假 | 已包含在费用中：按回款比例、按每笔理赔申请或固定费用收取 |
| 人员流动与替岗 | 招聘、入职培训，以及有人离职或缺勤时出现的空缺 | 由服务商负责人员配置和后备支持 |
| 软件 | 诊所管理系统授权、清算中心、审核工具、资格验证和 ERA 工具 | 通常已包含，但部分服务商会另行转收清算中心或软件费用 |
| 培训与资质 | 编码培训、付款方规则更新、合规 | 由服务商负责，但请核实其资质认证 |
| 管理时间 | 所有者或办公室经理用于监督和审阅报告的时间 | 有所减少，但仍需对服务商进行监督 |
| 收入影响 | 取决于拒付率、费用录入延迟和 A/R 跟进的执行力度 | 取决于服务商的流程和您的数据质量 |
| 过渡与退出 | 业务扩张时的招聘和系统变更 | 初期的对接投入，以及终止合作时的数据和流程交还 |
如何公平比较。 汇总您内部账单的全部年度成本（人力、福利、软件、清算中心、培训、管理时间），除以年度回款额，再与服务商含所有转收费用的全包费用相比较。然后用相同的指标比较绩效，而不仅仅是价格。
外包何时适合，何时可能不适合
- 通常较为适合： 没有账单团队的中小型诊所、员工流动率高、正在增加医师或地点的团体，以及拒付增加或 A/R 账龄变长的情况。
- 可能不太适合： 已拥有强大账单团队且达成目标的诊所，或需要严格掌控每一次患者互动的诊所。也可以选择混合模式，例如仅外包拒付和 A/R 工作。
如何评估账单服务商
- 确定目标和基线提取 6 至 12 个月的 A/R 天数、拒付率、清洁理赔率、净回款率和费用录入延迟，作为基线。
- 按专科契合度筛选寻找在您的专科、EHR 和主要付款方方面有经验的服务商。
- 索取书面方案要求提供完整的收费表、服务范围和转收费用。
- 核实推荐人向类似的诊所询问出现问题时是如何处理的。
- 审阅样本报告要求查看实际的月度报告和仪表板。
- 审查合规情况确认 BAA、安全措施和资质。
- 洽谈合同并规划过渡在签约前就 KPI、报告和对接时间表达成一致。
应向每家服务商提出的问题
- 由谁来处理我们的账户：正式员工还是分包商？他们在哪里工作？
- 编码员持有哪些资质，质量如何审核？
- 你们如何处理资格验证、事先授权、拒付、申诉和账单对账单？
- 月度报告包含哪些内容？我们能否查看理赔申请级别的明细和汇款通知？
- 你们如何收费？对于追回款项、退款和重新提交的理赔申请，费用如何处理？
- 你们将使用哪些系统？我们是否保有完整的数据访问权限？
- 你们如何处理少付的发现和合同差异？
- 如果我们对核销或申诉存在分歧，会如何处理？
- 你们的数据泄露或事件处理流程是什么？多快会通知我们？
重要的合同条款
- 业务伙伴协议（BAA）： 在共享 PHI 之前签署。
- 数据所有权： 诊所拥有所有理赔申请、汇款通知以及患者和财务数据；服务商仅为履行服务而持有这些数据。
- 系统访问权限： 付款方登记、清算中心账户和门户登录凭据以您的名义持有，或由您保留管理员权限。
- 费用清晰： 比例适用的对象（回款还是费用），退款和追回款项的费用处理方式，以及任何开通、软件或对账单费用。
- 期限与终止： 合同期限、自动续约、通知期，以及因故终止。
- 退出与过渡： 以可用格式交还数据，在约定期限内继续处理未结 A/R，并配合下一家服务商。
- 责任与保险： 差错责任、因服务商造成的罚款，以及网络安全保险。
- 分包与离岸工作： 对接触 PHI 的任何人进行披露，并将 BAA 义务向下传递。
应写入书面协议的 KPI 与 SLA
以下目标为常被引用的基准，并非保证。请约定适合您的专科和付款方的数值。
| 指标 | 衡量方式 | 典型方向或目标 |
|---|---|---|
| 清洁理赔率 | 一次通过的理赔申请数除以提交的理赔申请数 | 常被引用的目标为 95% 或更高 |
| 初次拒付率 | 被拒付的理赔申请数除以提交的理赔申请数 | 常被引用的目标为低于 5% |
| A/R 天数 | A/R 总额除以日均费用 | 常被引用的目标为低于 35 天，因专科而异 |
| 净收款率 | 付款额除以可回收金额（费用减去合同调整） | 常被引用的目标为 95% 或更高 |
| 费用录入延迟 | 从提供服务到提交理赔申请的天数 | 按服务类型设定天数 |
| 拒付响应时间 | 从收到拒付到申诉或更正的天数 | 设定明确的 SLA |
| 报告 | 在规定日期前提供月度报告 | 写入 SLA |
危险信号
- 在尚未查看您的数据之前，就保证结果或承诺提升幅度
- 不愿签署 BAA，或不愿说明 PHI 存放于何处以及谁可以访问
- 报告含糊不清，或无法访问理赔申请级别的数据
- 服务商控制您的清算中心或付款方账户，并拒绝提供管理员权限
- 自动续约期限过长、终止费用高昂、没有数据归还条款
- 费用不明确，且转收费用繁多
- 没有指定的客户经理，或没有持证编码员
- 催促您尽快签约
要点总结
- 将内部处理的全部成本与服务商的全包费用相比较，并比较绩效，而不仅仅是价格。
- 在评估任何服务商之前，先设定基线。
- 坚持要求 BAA、数据所有权、系统访问权限和退出方案。
- 将 KPI、报告和响应时间写入合同。
- 将含糊的回答和保证结果视为警示信号。