Lợi ích 1: Giảm chi phí đáng kể
Một đội lập hóa đơn nội bộ bao gồm lương, phúc lợi, thuế lương, nghỉ phép có lương, đào tạo, phần mềm, phí clearinghouse, tình trạng nghỉ việc và chi phí quản lý, nên tổng chi phí có thể vượt dự kiến. Dịch vụ lập hóa đơn thuê ngoài được tính theo tỷ lệ phần trăm trên khoản thu hoặc một mức phí cố định, vì vậy hãy so sánh tổng chi phí và các chỉ số hiệu suất trong hợp đồng.
Lợi ích 2: Tiếp cận ngay chuyên môn đủ năng lực
Tuyển dụng dù chỉ một nhân viên mã hóa và một nhân viên lập hóa đơn có kinh nghiệm cũng tốn kém; một đội ngũ am hiểu chuyên khoa và bên chi trả đầy đủ là điều vượt quá khả năng của hầu hết các phòng khám độc lập. Thuê ngoài giúp tiếp cận ngay các chuyên viên CPC, chuyên viên lập hóa đơn và chuyên viên phân tích A/R mà không phải gánh việc tuyển dụng.
Lợi ích 3: Tỷ lệ thu hồi cao hơn
Các nghiên cứu cho thấy những phòng khám dùng dịch vụ lập hóa đơn thuê ngoài chuyên nghiệp thu được nhiều hơn so với phòng khám tự lập hóa đơn với nhân viên kiêm nhiệm. Nguyên nhân là tỷ lệ claim được chấp nhận ngay lần đầu cao hơn nhờ mã hóa và rà soát đủ năng lực, quản lý từ chối thanh toán có hệ thống, và theo dõi A/R cho mọi khoản dư nợ đang mở, không chỉ các khoản lớn nhất.
Lợi ích 4: Công nghệ chuyên dụng không cần vốn đầu tư
Các công ty RCM hàng đầu đầu tư mạnh vào kết nối clearinghouse, công cụ rà soát claim, xác minh điều kiện bảo hiểm tự động, công cụ xử lý ERA và bảng điều khiển. Một đối tác cung cấp những công cụ này với một phần nhỏ chi phí so với tự mua giấy phép, kèm chuyên môn để vận hành chúng.
Lợi ích 5: Mở rộng quy mô mà không rủi ro về nhân sự
Khi phòng khám của quý vị phát triển thêm nhà cung cấp dịch vụ, địa điểm hoặc dòng dịch vụ, khối lượng hóa đơn cũng tăng theo. Với mô hình nội bộ, điều đó đồng nghĩa phải tuyển dụng và đào tạo thêm nhân viên. Năng lực của đối tác mở rộng cùng quý vị, không bị chậm trễ tuyển dụng hay gián đoạn.
Lợi ích 6: Giảm rủi ro tuân thủ và kiểm toán
Việc tuân thủ HIPAA, hướng dẫn của OIG, các quy tắc lập hóa đơn Medicare và các yêu cầu LCD/NCD riêng của từng bên chi trả đều đặt ra nghĩa vụ thực sự cho hoạt động lập hóa đơn của quý vị. Một đối tác uy tín luôn cập nhật mọi yêu cầu áp dụng, đưa việc tuân thủ vào từng quy trình và chịu trách nhiệm về tính chính xác và toàn vẹn của các claim nộp thay quý vị, qua đó giảm rủi ro trực tiếp cho quý vị.
Lợi ích 7: Tập trung vào chăm sóc bệnh nhân
Lợi ích có giá trị nhất nhưng khó định lượng nhất là thời gian được trả lại cho quý vị. Khi các chuyên viên quản lý việc lập hóa đơn, nhân viên của quý vị có thể tập trung vào chăm sóc bệnh nhân, sắp xếp lịch hẹn, trải nghiệm của bệnh nhân và phát triển phòng khám.
Nội bộ so với thuê ngoài: Các yếu tố chi phí cần so sánh
Chỉ riêng tỷ lệ phần trăm không quyết định được lựa chọn. Hãy tính mọi chi phí ở cả hai phía và tác động của hiệu suất lên doanh thu. Chi phí và kết quả khác nhau tùy chuyên khoa, cơ cấu bên chi trả và khối lượng, vì vậy hãy dùng số liệu của chính quý vị.
| Yếu tố chi phí | Nội bộ | Thuê ngoài |
|---|---|---|
| Nhân công | Lương, phúc lợi, thuế lương, làm thêm giờ và nghỉ phép có lương cho nhân viên lập hóa đơn, nhân viên mã hóa và một quản lý | Đã nằm trong mức phí: tỷ lệ phần trăm trên khoản thu, hoặc phí theo từng claim hoặc phí cố định |
| Nghỉ việc và dự phòng nhân sự | Tuyển dụng, hướng dẫn nhân viên mới và khoảng trống khi có người nghỉ việc hoặc vắng mặt | Nhà cung cấp lo nhân sự và dự phòng |
| Phần mềm | Giấy phép phần mềm quản lý phòng khám, clearinghouse, công cụ rà soát, công cụ xác minh điều kiện bảo hiểm và ERA | Thường đã bao gồm, mặc dù một số nhà cung cấp tính thêm phí clearinghouse hoặc phần mềm |
| Đào tạo và chứng chỉ | Đào tạo mã hóa, cập nhật quy tắc của bên chi trả, tuân thủ | Thuộc trách nhiệm nhà cung cấp, nhưng cần kiểm tra chứng nhận |
| Thời gian quản lý | Thời gian của chủ phòng khám hoặc quản lý văn phòng để giám sát và xem xét báo cáo | Giảm bớt, nhưng vẫn cần giám sát nhà cung cấp |
| Tác động đến doanh thu | Phụ thuộc vào tỷ lệ từ chối thanh toán, độ trễ ghi nhận chi phí và kỷ luật theo dõi A/R | Phụ thuộc vào quy trình của nhà cung cấp và chất lượng dữ liệu của quý vị |
| Chuyển đổi và chấm dứt | Tuyển dụng và thay đổi hệ thống khi mở rộng | Công sức triển khai ban đầu, cùng việc bàn giao lại dữ liệu và quy trình nếu quý vị chấm dứt hợp tác |
Cách so sánh công bằng. Cộng toàn bộ chi phí lập hóa đơn nội bộ hằng năm (nhân công, phúc lợi, phần mềm, clearinghouse, đào tạo, thời gian quản lý), chia cho khoản thu hằng năm, rồi so sánh với tổng mức phí trọn gói của nhà cung cấp, gồm mọi khoản phí chuyển tiếp. Sau đó so sánh hiệu suất trên cùng các chỉ số, không chỉ so giá.
Khi nào thuê ngoài phù hợp và khi nào có thể không phù hợp
- Thường phù hợp: phòng khám nhỏ và vừa chưa có đội lập hóa đơn, nhân viên nghỉ việc nhiều, nhóm đang bổ sung nhà cung cấp dịch vụ hoặc địa điểm, và tình trạng từ chối thanh toán hoặc A/R quá hạn gia tăng.
- Có thể kém phù hợp hơn: phòng khám đã có đội lập hóa đơn mạnh và đạt mục tiêu, hoặc cần kiểm soát chặt từng tương tác với bệnh nhân. Mô hình kết hợp, chẳng hạn chỉ thuê ngoài phần từ chối thanh toán và A/R, là một lựa chọn.
Cách đánh giá một nhà cung cấp dịch vụ lập hóa đơn
- Xác định mục tiêu và mức cơ sởLấy số liệu 6 đến 12 tháng về số ngày A/R, tỷ lệ từ chối thanh toán, tỷ lệ claim hợp lệ ngay lần đầu, tỷ lệ thu hồi ròng và độ trễ ghi nhận chi phí làm mức cơ sở.
- Lập danh sách rút gọn theo mức phù hợp chuyên khoaTìm nhà cung cấp có kinh nghiệm với chuyên khoa, EHR và các bên chi trả chính của quý vị.
- Yêu cầu đề xuất bằng văn bảnYêu cầu biểu phí đầy đủ, phạm vi dịch vụ và các khoản chi phí chuyển tiếp.
- Kiểm tra tham chiếuHỏi các phòng khám tương tự về những gì đã xảy ra khi có sự cố.
- Xem báo cáo mẫuĐề nghị xem các báo cáo hằng tháng và bảng điều khiển thực tế.
- Rà soát việc tuân thủXác nhận BAA, các biện pháp bảo mật và chứng chỉ.
- Đàm phán hợp đồng và lên kế hoạch chuyển đổiThống nhất KPI, báo cáo và lộ trình triển khai trước khi ký.
Những câu hỏi cần hỏi mọi nhà cung cấp
- Ai sẽ xử lý tài khoản của chúng tôi: nhân viên chính thức hay nhà thầu phụ, và ở đâu?
- Nhân viên mã hóa có những chứng chỉ nào, và chất lượng được kiểm tra như thế nào?
- Quý vị xử lý xác minh điều kiện bảo hiểm, ủy quyền trước, từ chối thanh toán, kháng nghị và bảng sao kê ra sao?
- Báo cáo hằng tháng gồm những gì, và chúng tôi có thể xem chi tiết đến cấp claim và thông báo thanh toán không?
- Quý vị được thanh toán như thế nào, và mức phí của quý vị ra sao đối với các khoản thu hồi, hoàn tiền và claim lập lại?
- Quý vị sẽ làm việc trên những hệ thống nào, và chúng tôi có giữ được toàn quyền truy cập dữ liệu không?
- Quý vị xử lý việc phát hiện thanh toán thiếu và chênh lệch so với hợp đồng như thế nào?
- Điều gì xảy ra khi chúng tôi bất đồng về việc xóa nợ hoặc kháng nghị?
- Quy trình xử lý vi phạm hoặc sự cố của quý vị là gì, và quý vị thông báo cho chúng tôi nhanh đến mức nào?
Các điều khoản hợp đồng quan trọng
- Thỏa thuận Đối tác Kinh doanh (BAA): được ký trước khi chia sẻ PHI.
- Quyền sở hữu dữ liệu: phòng khám sở hữu toàn bộ claim, thông báo thanh toán, dữ liệu bệnh nhân và tài chính; nhà cung cấp chỉ nắm giữ để thực hiện dịch vụ.
- Quyền truy cập hệ thống: các đăng ký với bên chi trả, tài khoản clearinghouse và thông tin đăng nhập cổng thông tin đứng tên quý vị, hoặc quý vị giữ quyền quản trị.
- Rõ ràng về phí: tỷ lệ phần trăm áp dụng cho khoản nào (khoản thu hay khoản phí lập hóa đơn), cách xử lý phí khi hoàn tiền và thu hồi, cùng mọi khoản phí thiết lập, phần mềm hoặc sao kê.
- Thời hạn và chấm dứt: thời hạn hợp đồng, tự động gia hạn, thời gian báo trước và chấm dứt do vi phạm.
- Rút lui và chuyển đổi: trả lại dữ liệu ở định dạng sử dụng được, tiếp tục xử lý A/R còn mở trong một thời gian đã thỏa thuận, và hợp tác với nhà cung cấp kế tiếp.
- Trách nhiệm pháp lý và bảo hiểm: trách nhiệm đối với sai sót, các khoản phạt do nhà cung cấp gây ra và bảo hiểm an ninh mạng.
- Thầu phụ và công việc ở nước ngoài: công bố thông tin và áp dụng BAA xuống cho bất kỳ ai tiếp xúc với PHI.
KPI và SLA cần ghi thành văn bản
Các mục tiêu dưới đây là mức chuẩn thường được trích dẫn, không phải cam kết bảo đảm. Hãy thống nhất những giá trị phù hợp với chuyên khoa và bên chi trả của quý vị.
| Chỉ số | Cách đo lường | Xu hướng hoặc mục tiêu thông thường |
|---|---|---|
| Tỷ lệ claim hợp lệ ngay lần đầu | Số claim được chấp nhận ngay lần đầu chia cho số claim đã nộp | Mục tiêu thường được trích dẫn là 95% trở lên |
| Tỷ lệ từ chối thanh toán ban đầu | Số claim bị từ chối chia cho số claim đã nộp | Mục tiêu thường được trích dẫn là dưới 5% |
| Số ngày tồn khoản phải thu | Tổng A/R chia cho chi phí phát sinh trung bình hằng ngày | Mục tiêu thường được trích dẫn là dưới 35 ngày, tùy chuyên khoa |
| Tỷ lệ thu hồi ròng | Khoản thanh toán chia cho số tiền có thể thu (chi phí trừ điều chỉnh theo hợp đồng) | Mục tiêu thường được trích dẫn là 95% trở lên |
| Độ trễ ghi nhận chi phí | Số ngày từ khi cung cấp dịch vụ đến khi nộp claim | Đặt số ngày theo loại dịch vụ |
| Thời gian phản hồi từ chối thanh toán | Số ngày từ khi nhận thông báo từ chối đến khi kháng nghị hoặc chỉnh sửa | Đặt SLA chặt chẽ |
| Báo cáo | Báo cáo hằng tháng vào một ngày cố định | Ghi vào SLA |
Dấu hiệu cảnh báo
- Cam kết kết quả hoặc hứa hẹn tăng doanh thu trước khi xem dữ liệu của quý vị
- Miễn cưỡng ký BAA hoặc mô tả nơi lưu trữ PHI và ai có thể truy cập
- Báo cáo mơ hồ hoặc không cho truy cập dữ liệu cấp claim
- Nhà cung cấp kiểm soát tài khoản clearinghouse hoặc bên chi trả của quý vị và từ chối quyền quản trị
- Thời hạn dài tự động gia hạn, phí chấm dứt cao, không có điều khoản trả lại dữ liệu
- Phí không rõ ràng và nhiều khoản phí chuyển tiếp
- Không có quản lý tài khoản được chỉ định, hoặc không có nhân viên mã hóa có chứng chỉ
- Thúc ép ký nhanh
Những điểm chính cần nhớ
- So sánh chi phí nội bộ đầy đủ với tổng mức phí trọn gói của nhà cung cấp, và so sánh hiệu suất, không chỉ giá.
- Thiết lập mức cơ sở trước khi đánh giá bất kỳ nhà cung cấp nào.
- Yêu cầu có BAA, quyền sở hữu dữ liệu, quyền truy cập hệ thống và kế hoạch rút lui.
- Đưa KPI, báo cáo và thời gian phản hồi vào hợp đồng.
- Coi các câu trả lời mơ hồ và cam kết kết quả là dấu hiệu cảnh báo.